Ορθογναθική Χειρουργική

μεταμορφώνοντας το πρόσωπο

Γενικά για την Ορθογναθική Χειρουργική

Ο Γναθοχειρουργός χρησιμοποιεί την Ορθογναθική Χειρουργική για την αποκατάσταση ενός μεγάλου εύρους σκελετικών ανωμαλιών του προσώπου, με σκοπό την αποκατάσταση της οδοντικής σύγκλισης (μάσηση), της λειτουργικότητας των αεραγωγών (αναπνοή) και της αισθητικής (αρμονία προσώπου). Το παλαιό δόγμα ότι υποψήφιος ασθενής για ορθογναθική επέμβαση είναι μόνο αυτός που έχει διαταραχή της οδοντικής του σύγκλισης, έχει πάψει να ισχύει. Υπάρχει πληθώρα επιστημονικών δεδομένων που τεκμηριώνουν τα πολλαπλά οφέλη των ορθογναθικών επεμβάσεων στην αναπνευστική λειτουργία των ασθενών καθώς και στην αποκατάσταση της αισθητικής του προσώπου τους, παρότι οδοντικά θεωρούνται “φυσιολογικοί”. Δεν είναι τυχαίο, ότι αυξάνεται ραγδαία ο πληθυσμός των “οδοντικά φυσιολογικών” ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ορθοδοντική θεραπεία που θα “απέτρεπε το χειρουργείο”, των οποίων η οδοντική τους σύγκλιση όντως αποκαταστάθηκε ή βελτιώθηκε, αλλά η αισθητική του προσώπου τους και η αναπνευστική τους λειτουργία δεν βελτιώθηκε καθόλου ή και χειροτέρεψε. Αυτοί οι ασθενείς ολοένα και συχνότερα αναζητούν την λύση της ορθογναθικής χειρουργικής και οι Γναθοπροσωπικοί Χειρουργοί παγκοσμίως εκτελούν ορθογναθικές επεμβάσεις σε ασθενείς που δεν χρειάζονται πλέον ορθοδοντική και δεν φορούν σιδεράκια.

Η αναγκαιότητα για αποκατάσταση με ορθογναθικές επεμβάσεις εκτιμάται από τον Γναθοπροσωπικό Χειρουργό, όπου μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (τρισδιάστατη αξονική τομογραφία, κεφαλομετρικές και πανοραμικές ακτινογραφίες, ψηφιακή σάρωση του οδοντικού φραγμού, κλινική εξέταση), διαπιστώνεται ο τύπος της σκελετικής ανωμαλίας και καταστρώνεται το σχέδιο θεραπείας. Εάν συνυπάρχει διαταραχή στον ύπνο (υπνική άπνοια), τότε γίνεται η απαραίτητη διερεύνηση (πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου, υπνοενδοσκοπηση κ.α.).

Με τη βοήθεια των υπολογιστών, η προεγχειρητική μελέτη και ο χειρουργικός σχεδιασμός γίνεται πλέον τρισδιάστατα. Τα ειδικά λογισμικά 3D Planning, δίνουν τη δυνατότητα στον Γναθοχειρουργό να κάνει τρισδιάστατη κεφαλομετρική ανάλυση και διάγνωση της οδοντογναθικής/σκελετικής ανωμαλίας, να εκτελέσει εικονικά τις οστικές μετακινήσεις ώστε να επιτευχθεί η ιδεατή σχέση των γνάθων, και τέλος να εκτυπώσει ψηφιακά (3D printing) τους απαραίτητους χειρουργικούς οδηγούς ώστε το χειρουργείο να εκτελεσθεί με ακρίβεια χιλιοστού μέσα στην χειρουργική αίθουσα. Η διαδικασία αυτή καθιστά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό ασύγκριτα πιο ακριβή σε σχέση με τις αναλογικές μεθόδους, διευκολύνει την συνεργασία ορθοδοντικού-γναθοχειρουργού, εξασφαλίζει εξαιρετική χειρουργική ακρίβεια στις μετακινήσεις των γνάθων, μειώνει δραματικά τον χειρουργικό χρόνο και τέλος δίνει μια πολύ αξιόπιστη πρόβλεψη της νέας εμφάνισης του ασθενούς. Στην κλινική μας ο σχεδιασμός όλων των περιπτώσεων γίνεται εξολοκλήρου από τον ίδιο τον χειρουργό, χρησιμοποιώντας το κορυφαίο λογισμικό ορθογναθικής χειρουργικής NemoFAB της Nemotec:

Η θεραπεία μιας σκελετικής ανωμαλίας περιλαμβάνει παραδοσιακά τρία διακριτά στάδια: την προεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία, την χειρουργική επέμβαση και την μετεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία. Η προεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία έχει ως στόχο την διευθέτηση των δοντιών στον φραγμό με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζει καλή οδοντική σύγκλειση μετά την χειρουργική μετακίνηση των γνάθων. Η μετεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία, με τις μικρές διορθώσεις στη θέση των δοντιών, εξασφαλίζει την καλύτερη δυνατή οδοντική σύγκλειση, η οποία με τη σειρά της εγγυάται την διατήρηση του αποτελέσματος και την μείωση των υποτροπών.

Σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις, ο χειρουργός και ο ορθοδοντικός επιλέγουν το πρωτόκολλο “Surgery First“, όπου η χειρουργική επέμβαση προηγείται της ορθοδοντικής θεραπείας. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο αυτό, με την επέμβαση αποκαθίσταται πρώτα η σχέση των γνάθων αλλά παράλληλα πυροδοτούνται συγκεκριμένες φυσιολογικές διεργασίες στα οστά των γνάθων, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την μεγάλη επιτάχυνση της ορθοδοντικής θεραπείας που έπεται. Το πρωτόκολλο αυτό απαιτεί ακόμα στενότερη συνεργασία χειρουργού-ορθοδοντικού και την αυστηρή επιλογή των κατάλληλων περιπτώσεων.

Τύποι Επεμβάσεων Ορθογναθικής Χειρουργικής

Ορθογναθική Open BiteΟι επεμβάσεις Ορθογναθικής Χειρουργικής αποσκοπούν στην μετακίνηση των γνάθων σε σωστή θέση. Αυτό επιτυγχάνεται με τις οστεοτομίες, δηλαδή την δημιουργία ενός “κατάγματος” στις γνάθους, ώστε να γίνει δυνατή η ελεύθερη μετακίνηση τους στις 3 διαστάσεις. Τρεις είναι οι πιο διαδεδομένες επεμβάσεις Ορθογναθικής Χειρουργικής, οι οποίες είτε μεμονωμένες είτε συνηθέστερα με συνδυασμό τους μπορούν να μας προσφέρουν το επιθυμητό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών: η Le Fort I Οστεοτομία, η Οβελιαία Οστεοτομία της Κάτω Γνάθου και η Γενειοπλαστική. Οι τρεις αυτές επεμβάσεις εκτελούνται υπό γενική αναισθησία, και δεν αφήνουν καμία ορατή ουλή αφού όλες οι απαραίτητες τομές γίνονται μέσα στη στοματική κοιλότητα. Εφαρμόζοντας τεχνικές ελάχιστης παρέμβασης, λαμβάνεται ιδιαίτερη φροντίδα ώστε τα οστικά τμήματα να διατηρούν άριστη αιματική τροφοδοσία. Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να σημειώσουμε ότι σπανιότατα είναι πλέον αναγκαία η διαγναθική ακινητοποίηση (κλειστό στόμα) στις επεμβάσεις Ορθογναθικής Χειρουργικής. Αυτό έχει επιτευχθεί χάρη στις εξελιγμένες τεχνικές οστεοσύνθεσης που εφαρμόζουμε εδώ και χρόνια.

Le Fort I Οστεοτομία

Στις περιπτώσεις όπου είναι επιθυμητή η μετακίνηση της άνω γνάθου, τότε αυτή κινητοποιείται από τα υπόλοιπα οστά του σπλαγχνικού κρανίου με μία οριζόντια οστεοτομία που περνάει κάτω από τα ζυγωματικά οστά και την μύτη. Έτσι, η άνω γνάθος μπορεί να μετακινηθεί και στις 3 διαστάσεις του χώρου, και διατηρεί την αιμάτωση της από τον βλεννογόνο. Η τοποθέτηση της άνω γνάθου στη σωστή θέση, προϋποθέτει συνήθως μικρές διορθώσεις στο οστικό περίγραμμα ώστε να επιτευχθεί καλή εφαρμογή των οστικών κολοβωμάτων. Η ακινητοποίηση της γνάθου γίνεται με την χρήση μικρών πλακών και βιδών τιτανίου, εξασφαλίζοντας έτσι την απαραίτητη σταθερότητα.

Ο ασθενής μετεγχειρητικά έχει σημαντικό οίδημα στο πρόσωπο, το οποίο φτάνει στο μέγιστο μέγεθος του την 2η-3η μετεγχειρητική ημέρα. Η αποδρομή του οιδήματος αυτού μπορεί να διαρκέσει 2 εβδομάδες. Μικρή αιμορραγία από την μύτη είναι αναμενόμενη, αλλά μεγάλες αιμορραγίες είναι ασυνήθεις, ιδίως όταν λαμβάνεται μέριμνα για ενδελεχή αιμόσταση πριν την έξοδο του ασθενούς από την αίθουσα του χειρουργείου. Η αλλαγή στην σύγκλειση των δοντιών είναι άμεσα εμφανής, αλλά το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα αναμένεται στους 6 μήνες, χρόνος που απαιτείται για την τελική προσαρμογή των μαλακών ιστών του προσώπου στη νέα τους θέση. Η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν μειωμένη αισθητικότητα στο άνω χείλος και γύρω από την μύτη αμέσως μετά την επέμβαση, η οποία όμως αποκαθίσταται μέσα σε μερικές εβδομάδες. Ο ασθενής τρέφεται με υδαρή τροφή τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, και με πολύ μαλακή τροφή τις επόμενες 4 εβδομάδες, μέχρι να ολοκληρωθεί η οστική επούλωση.

Οβελιαία Οστεοτομία της Κάτω Γνάθου

Στις περιπτώσεις όπου η σκελετική ανωμαλία αφορά στην κάτω γνάθο, τότε η οβελιαία οστεοτομία των κλάδων της είναι συνήθως η επέμβαση εκλογής για την αποκατάσταση. Η επέμβαση αυτή προσφέρει μεγάλη ευελιξία στον χειρουργό, επειδή εφαρμόζεται τόσο στις περιπτώσεις προγναθισμού όσο και στις περιπτώσεις οπισθογναθισμού και πλαγιογναθισμού της κάτω γνάθου, με μικρές μόνο διαφοροποιήσεις. Η επέμβαση αφορά στον διαχωρισμό του οδοντοφόρου τμήματος της κάτω γνάθου από τους κλάδους της, ώστε τελικά η γνάθος να χωριστεί σε 3 τμήματα, και εκτελείται εξ’ολοκλήρου με ενδοστοματικές τομές. Ο διαχωρισμός της γνάθου επιτυγχάνεται με την οβελιαία διάσχιση του κλάδου της. Τα 2 κεντρικά τμήματα, αυτά στα οποία βρίσκονται οι κόνδυλοι της κάτω γνάθου, παραμένουν στην ίδια θέση ώστε να μην διαταραχθεί η κροταφογναθική διάρθρωση. Το περιφερικό κολόβωμα, όπου βρίσκονται τα δόντια, κινητοποιείται και μπορεί να μετακινηθεί ελεύθερα στην προσχεδιασμένη θέση. Εκεί πλέον ακινητοποιείται ξανά με τα κεντρικά κολοβώματα με μικρές πλάκες και βίδες τιτανίου, προσφέροντας έτσι καλή αρχική σταθερότητα και μειώνοντας την ανάγκη για διαγναθική ακινητοποίηση.

Μετεγχειρητικά ο ασθενής εμφανίζει το αναμενόμενο οίδημα, το οποίο κορυφώνεται στις πρώτες 48-72 ώρες και παραμένει για 7-10 ημέρες. Λόγω του γεγονότος ότι η γραμμή της οστεοτομίας περνάει από το κάτω φατνιακό νεύρο, το οποίο αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται κατά τη διάρκεια της διάσχισης της γνάθου, είναι αναμενόμενη μία μετεγχειρητική υπαισθησία, που θα αφορά το κάτω χείλος, τα ούλα και τα δόντια. Η υπαισθησία αυτή συνήθως διαρκεί 2-3 εβδομάδες, αλλά μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 6 μήνες. Ο ασθενής τρέφεται αποκλειστικά με υδαρή τροφή τις δύο πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες, και με πολύ μαλακή τροφή τις επόμενες 2-3 εβδομάδες, μέχρι να ολοκληρωθεί η οστική επούλωση.

Γενειοπλαστική

Η γενειοπλαστική είναι η επέμβαση εκείνη η οποία πραγματοποιείται αμιγώς για αισθητικούς λόγους. Είτε εκτελείται μεμονωμένα σε περιπτώσεις προγενεισμού ή οπισθογενεισμού, είτε εκτελείται σε συνδυασμό με τις άλλες οστεοτομίες που περιγράψαμε ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Στη γενειοπλαστική, μπορούμε είτε να επέμβουμε στο οστούν του γενείου με οστεοτομίες και να το μετακινήσουμε σε νέα θέση, είτε να διαμορφώσουμε το οστικό περίγραμμα της περιοχής του γενείου με αλλοπλαστικά υλικά (όπως το πορώδες πολυαιθυλένιο ή η σιλικόνη). Σε περιπτώσεις όπου το γένειο είναι μεγάλο, η αποκατάσταση αφορά στην αφαίρεση οστική μάζας από αυτό. Η αφαίρεση αυτή δεν πρέπει να γίνεται από την κορυφή του γενείου, ώστε τα μαλακά μόρια να ακολουθήσουν όσο γίνεται περισσότερο την οστική αλλαγή και να έχουμε το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Σε περιπτώσεις όπου το γένειο είναι μικρό, τότε ανάλογα με τις αισθητικές απαιτήσεις μπορεί να επιλεγεί είτε η μετακίνηση του με οστεοτομίες είτε η προσθήκη αλλοπλαστικού υλικού.

Η επέμβαση είναι γενικά μικρής βαρύτητας, και η ταλαιπωρία του ασθενούς είναι σχετικά μικρή. Εκτός από το οίδημα στην περιοχή της επέμβασης, αναμενόμενη είναι και η παροδική υπαισθησία των γενειακών νεύρων, δεδομένου ότι αυτά αναγνωρίζονται και παρασκευάζονται κατά την επέμβαση. Η διατροφή του ασθενούς γίνεται κανονικά από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες.

Ρινοπλαστική

Το σχέδιο θεραπείας στην σύγχρονη Ορθοπροσωπική Χειρουργική, πολλές φορές περιλαμβάνει την Ρινοπλαστική, ώστε να βελτιστοποιηθεί το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Εάν το σχέδιο θεραπείας περιλαμβάνει επεμβάσεις μόνο στην κάτω γνάθο (οβελιαία οστεοτομία ή/και γενειοπλαστική), η Ρινοπλαστική εκτελείται ταυτόχρονα με τις επεμβάσεις της κάτω γνάθου.

Εάν όμως πρόκειται να εκτελεσθεί LeFort I οστεοτομία, τότε η Ρινοπλαστική συνήθως εκτελείται σε δεύτερο χρόνο. Στην LeFort I οστεοτομία επεμβαίνουμε εκτεταμένα σε πολλαπλές δομές τις ρινικής πυραμίδας, οπότε η ταυτόχρονη Ρινοπλαστική δεν θα έχει την απαραίτητη προβλεψιμότητα.

Η Ρινοπλαστική εκτελείται με δύο βασικές προσπελάσεις: την ανοικτή και την κλειστή. Στην ανοικτή ρινοπλαστική γίνονται σχεδόν οι ίδιες τομές στον βλεννογόνο της μύτης και η κύρια διαφορά είναι η προσθήκη μιας μικροσκοπικής δερματικής τομής στην στυλίδα της μύτης. Με αυτή την μικρή δερματική τομή έχουμε τη δυνατότητα να προσπελάσουμε όλες τις ανατομικές δομές της ρινός και να επέμβουμε σε αυτές με ακρίβεια και καλή ορατότητα.

Ιδιαίτερη προσοχή δίδεται ώστε η νέα μύτη να είναι λειτουργική εκτός από όμορφη. Η λειτουργική ρινοπλαστική έχει ως στόχο αφενός να μην προκαλέσει προβλήματα στην αναπνοή, φροντίζοντας στην διατήρηση και ενίσχυση των ρινικών βαλβίδων και αφετέρου να λύσει προϋπάρχοντα προβλήματα, όπως πχ μια σκολίωση ρινικού διαφράγματος.

Η αποθεραπεία μετά την επέμβαση είναι γενικά ομαλή, με τις αναμενόμενες εκχυμώσεις να αποδράμουν μέσα σε 10-15 ημέρες, διάστημα που απαιτείται και για την αποδρομή του μεγαλύτερου μέρους του οιδήματος. Το υπολειπόμενο οίδημα αποδράμει αργά και o γενικός κανόνας είναι ότι η μύτη θα πάρει το τελικό της σχήμα μετά από 6 μήνες (για την ράχη της) έως και έναν χρόνο (για την κορυφή της).